Résumé du cas

Cas d’une patiente souffrant d’un Névrome de Morton. Localisation au niveau du 3ème espace inter métatarsien gauche, traité par 8 séances de Photobiomodulation. Incapacité à marcher normalement. A la fin du traitement, la douleur ne se manifestait que lors de l’appui monopodal sur la pointe du pied.

Rappel : le névrome de Morton

Le névrome de Morton est une fibrose périneurale bénigne d'un nerf digital plantaire commun (compression neurologique). Il entraine des douleurs à l'avant-pied, pouvant limiter les activités de mise en charge et le choix des chaussures.

Le diagnostic de névrome de Morton repose principalement sur des symptômes caractéristiques et des signes cliniques, mais peut être confirmé par échographie.

INTRODUCTION

Patiente 68 ans qui souffre d’un Morton gauche. Douleur au niveau du 3ème espace métatarsien et irradiation à la tête des métatarsiens 3 et 4.

Antécédents

Douleurs du moyen fessier gauche avec bascule du bassin à gauche.

Douleur dorsale moyenne avec irradiation au niveau du 1/3 distal du trapèze et supra-épineux.

Traitement habituel

Aucun médicament, ni de traitement parallèle. Aucun traitement autre sur cette pathologie.

Histoire de la maladie

Douleur importante au lever (EVA = 8) et dès qu’elle marche avec périmètre de marche inférieur à 100 m pour une patiente qui avait l’habitude de marcher 1 h au moins par jour.

Apparition de la maladie depuis 3 mois sans cause identifiée.

CLINIQUE

Douleur à la palpation dorsale et plantaire au niveau du 3ème espace inter métatarsien. Augmentation de la douleur lors de l’extension des phalanges 3 et 4. Le test de Mulder est positif.

Petite contracture du carré plantaire au niveau de son 1/3 moyen non diagnostiquée par la patiente ni le médecin, irradiante à la base de M4.

Examens complémentaires par imagerie

Radio :

Pas de fracture sur les différentes pièces osseuses. Respect des rapports articulaires. Absence d’épine calcanéenne. La trame osseuse est homogène et il n’y a pas d’anomalie individualisable des parties molles péri-osseuses.

Écho :

Visibilité d’un épaississement tissulaire de 6 x 4 mm entre les têtes des 3ème et 4ème métatarse. Possibilité de correspondance à un probable névrome de Morton. Par ailleurs, pas d’anomalie kystique ni musculaire ou tendineuse visible, absence d’épanchement intra-articulaire.

Diagnostic

Face à cette douleur, on peut soupçonner une arthrose des articulations interphalangiennes. Cela est écarté avec la radio. L’échographie conclut à un probable névrome de Morton.

Traitement

Aucun traitement complémentaire sur zone n’a été effectué. Une séance d’ostéopathie a été placée à la première séance avec différents points traités : iliaque droit postérieur, première côte gauche haute, trapèze gauche contracté principalement sur sa partie moyenne, C34 gauche postérieur, douleur jonction côlon descendant et sigmoïde.

Modalités de traitement LightForce :

  • Réglage de base : peau claire – mode continue CW.
  • Sessions avec tête plate : puissance 5,5 W – temps 1 mn – densité d’énergie délivrée 330 J
  • Sessions avec la tête de contact (Grand Roller Ball) : puissance 18 W – temps 3,10 mn – densité d’énergie délivrée 3420 J
J1 et J3  2 sessions à chaque séance avec tête plate aux faces plantaires et dorsales sous forme de quadrillage. Besoin de baisser l’intensité à 3W lors des 30 dernières secondes sur chaque face.
Aucun effet sur la première séance puis douleur le soir de la deuxième séance.
A partir de J7 et jusqu’à J29 on ajoute une session à chaque séance avec le Grand Roller Ball sur le carré plantaire par un travail longitudinal à la recherche de zones plus denses sur lesquelles nous insistons.
Après la séance J7 douleurs vives sur les 2 premiers pas qui stop de suite.
Après la séance J10 important changement avec baisse significative de la douleur et détente notable du carré plantaire.
Après la séance J14 douleur simplement au début de la marche après un arrêt long.
Après la séance J17 la douleur n’apparaît plus que quand la patiente passe sur la pointe des pieds bilatéral.
Après la séance J21  douleur qu’en appuie unipodal sur la pointe.
Après la séance J29 arrêt du traitement car il reste simplement une douleur résiduelle non invalidante dans la vie quotidienne.

Après la dernière séance de LightForce, il est demandé à la patiente de consulter son podologue pour stabiliser le traitement avec des semelles.

Discussion

Le Névrome de Morton est une pathologie souvent difficile à traiter. En dehors de séances de kinésithérapie (avec ou sans Ondes de Choc) ou de traitement médicamenteux, infiltration voire chirurgie, peu d’études (à ce jour) ne mentionnent un traitement par Photobiomodulation. Nous retrouvons surtout des études comparatives mais sur des fasciites plantaires.

La particularité de traiter un Névrome de Morton en photobiomodulation permet d’avoir une technique non-invasive et indolore pour le patient. Elle permet aussi de faire baisser l’inflammation et la douleur sur zone. De plus, grâce à la tête de contact, elle permet de traiter le carré plantaire source de tension distale. Cette action donne une sensation de détente immédiate et donc une reprise d’appuie normale.

Effectuer une séance d’ostéopathie préalable a permis de rééquilibrer les appuis (peut-être la cause du Névrome). Mais la photobiomodulation était nécessaire afin d’arrêter le processus d’auto-entretien de la pathologie.

Afin de corroborer le bilan clinique de fin de traitement avec l’imagerie, il serait intéressant de proposer une nouvelle échographie avec comme objectif de quantifier l’épaississement tissulaire.

CONCLUSION

Les enseignements à tirer de cas sont multiples :

  • Prendre le patient dans sa globalité,
  • Adapter son traitement aux sensations du patient (modification des réglages), aux résultats (travail du carré plantaire après la deuxième séance),
  • Savoir stabiliser un état avec une prise en charge pluridisciplinaire (podologue à la fin des 8 séances).

Dans le futur, il sera indispensable de traiter dès la première séance le carré plantaire et envisager une thérapie combinée (Photobiomodulation + Ondes de Choc Radiales).

Auteur

Bernard BONTHOUX – Ostéopathe DO – MKDE – Consultant ENOVIS

Bibliographie

  • Ultrasound Evaluation of Morton Neuroma Before and After Laser Therapy. AJR Am J Roentgenol  2017. Lana H Gimber, David M Melville, Darin A Bocian, Elizabeth A Krupinski, Matthew P Del Guidice, Mihra S Taljanovic
  • Magnetic Resonance Imaging and Clinical Outcomes of Laser Therapy, Ultrasound Therapy, and Extracorporeal Shock Wave Therapy for Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Trial. J Foot Ankle Surg 2017 - Aslihan Ulusoy, Lale Cerrahoglu, Sebnem Orguc
  • Non-surgical treatments for Morton's neuroma: A systematic review – Foot Ankle Surg. 2020 – Lauren Thomson, Randeep S Aujla, Pip Divall, Maneesh Bhatia
  • Morton's neuroma: review of anatomy, pathomechanism, and imaging - Clin Radiol 2020 - M S Mak, R Chowdhury, R Johnson
  • Pathologie du pied et de la cheville – Thibaut Leemrijse and Al. – Ed. Elsevier/Masson – 2 Ed – 2015
  • Abrégés de Podologie – A. Goldcher – Ed. Elsevier/Masson – 2012